神经-肌肉接头与肌肉疾病
病因流行
机制原理
中年女性患者，1年前出现左眼睑下垂、视物成双，伴四肢无力，休息后减轻，疲劳后加重。半年前出现右眼睑下垂，伴饮水呛咳、声音嘶哑。
综合患者的症状、体征，初步诊断为重症肌无力，该病的发病机制是终板膜上的乙酰胆碱受体受到破坏（C对）。
终板膜因胆碱酯酶失活而持续去极化（A错）可致肌强直。重症肌无力患者神经-骨骼肌接头处乙酰胆碱释放正常（B错）。骨骼肌肌膜上的电压门控Na⁺通道失活（D错）、运动神经末梢电压门控Ca²⁺通道失活（E错）均不是重症肌无力的发病机制。
临床表现
重症肌无力，病态疲劳，晨轻暮重，新斯的明试验阳性，腾龙试验阳性，眼肌最先受累，抗胆碱酯酶药物治疗有效
抗胆碱能药物：是能阻断胆碱能受体的药物。胆碱能受体分为毒蕈碱型（M 受体）和烟碱型（N 受体）。抗胆碱能药物主要作用于 M 受体，通过竞争性地与 M 受体结合，阻止乙酰胆碱与其结合，从而抑制胆碱能神经的效应。例如阿托品，它可以减少腺体分泌，解除平滑肌痉挛等。
抗胆碱酯酶药物：主要是抑制胆碱酯酶的活性。胆碱酯酶是一种可以水解乙酰胆碱的酶，抗胆碱酯酶药物能使乙酰胆碱在突触间隙的浓度升高，增强胆碱能神经的功能。新斯的明就是一种典型的抗胆碱酯酶药。
腾喜龙试验是对疑诊重症肌无力的患者做的抗胆碱酯酶药物试验。方法是：腾喜龙10mg，注射用水稀释至1ml后，先静脉注射2mg，观察20秒后如果没有出汗、唾液增多等不良反应。再给予8mg静脉注射，1分钟内肌无力症状好转，则为腾喜龙试验（+），持续10分钟后肌无力又恢复原状。但是临床现在已基本不做腾喜龙试验，因为滕喜龙医院基本无药。目前最多用的是新斯的明试验。
诊断方法
重症肌无力检查：
①最有价值的确诊检查→重复神经电刺激（低频减10%以上，高频减30%以上）
重症肌无力
低频刺激减低大于10%。
高频刺激减低大于30%
记
类重症肌无力又称Lambert-Eaton肌无力综合征，为一组自身免疫性疾病，临床表现为四肢近端肌无力，需与重症肌无力鉴别。此病患者虽然活动后即感疲劳，但短暂用力收缩后肌力反而增强，持续收缩后又呈疲劳状态，脑神经支配的肌肉很少受累。重症肌无力典型改变为动作电位波幅第5波比第1波在低频重复刺激时递减10%以上或高频重复刺激时递减30%以上（P367），而类重症肌无力患者神经低频重复刺激时波幅变化不大，但高频重复刺激波幅增高可达200%以上（A对）。
- 重症肌无力
- 低频刺激，电位衰减减低大于10%。
- 高频刺激，电位衰减减低大于30%
- 类重症肌无力
- 低频衰减25% ，低频重复刺激时波幅变化不大
- 高频重复刺激，波幅增加200%
②特征性诊断意义→乙酰胆碱受体抗体（AChR抗体）升高
③甲状腺功能检查→5%的重症肌无力合并甲亢
④胸腺CT→80%患者都存在胸腺增大或胸腺瘤
⑤疲劳试验（Jolly试验）阳性、新斯的明试验 阳性、滕喜龙试验 阳性
重症肌无力（MG）是一种神经-肌肉接头传递功能障碍的获得性自身免疫性疾病。临床主要表现有运动后四肢易疲劳（A对）、四肢肌无力晨轻暮重（C对）、波动性眼睑下垂和复视（B对），疲劳试验经休息或胆碱酯酶抑制剂治疗后可以缓解（E错，为本题正确答案）。重复神经电刺激检查：4电刺激电位衰减＞10%（D对）。
Lambert-Eaton肌无力综合征抗乙酰胆碱酯酶药治疗也可有效（D错）。L-E综合征，病变累及突触前膜，导致Ach释放减少。
因此，抗胆碱酯酶治疗可有效
重症肌无力一般不考虑颅内占位性病变，不行磁共振检查
鉴别诊断
周期性瘫痪：U波，下重于上，近重于远
重症肌无力：晨轻暮重
多发性肌炎：肌无力，皮疹，心肾损害
吉兰-巴雷：远重于近，感觉障碍，脑N损害，肌电图为神经源性，脑脊液蛋白-细胞分离。
🗞长跑就意味着出汗，出汗就会有电解质的流失。【缺钾】就会出现【U波】。这题满满的题眼呢～
🗞低钾性周期性瘫痪：
①青少年多发病，20～40岁，男性
②睡醒时
③下肢重于上肢，近端重于远端
④低血钾
⑤U波出现，周U世界
🗞其他选项
重症肌无力主诉是眼睑下垂，而非全身症状
吉兰巴雷综合征，下肢无力，二便正常。不能自行恢复
多发性肌炎，不能自行恢复
癫痫是抽风啦
并发症
80%的重症肌无力患者胸腺重量增加…10%-20%合并胸腺瘤
新斯的明的毒蕈碱样反应：
瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻和呕吐等
新斯的明是抗胆碱酯酶药，所以Ach增多，产生M样症状，表现为消化功能↑，汗腺分泌↑等，阿托品是M拮抗，所以跟上面的相反。（印象中是这样的，说的不妥的地方望纠正）
记忆:所有有孔通道分泌增加，瞳孔心率↓
Day 72:
📌 新斯的明的毒蕈碱样反应：瞳孔缩小、心动过缓、流涎、多汗、腹痛、腹泻和呕吐
📌阿托品中毒则相反：所有腺体分泌减少，心率上升，瞳孔扩大。解毒用毛果芸香碱
M样症状：一扩二缩三增多 见#M样
呕、恶、痛、泻、汗、流涎，
流涕、尿频、大小便（失禁），
瞳孔缩小、肺水肿，
气管痉、咳、心率慢（血压降）。
N样心率、血压升，呼吸麻痹、肌震颤。
患者女，26岁，既往有重症肌无力的病史，出现感冒后肌无力加重的表现，在服用溴化吡啶斯的明后出现流口水、大量出汗、肌束颤动、腹痛的表现，出现此种表现是由于乙酰胆碱（Ach）神经元的后发放。 原因包括（1）腺体：ACh可使泪腺、气管和支气管腺体、唾液腺、消化道腺体和汗腺分泌增加； （2）ACh会刺激平滑肌痉挛，产生腹痛 （3）神经节和骨骼肌：ACh作用于自主神经节NN胆碱受体和骨骼肌神经肌肉接头的NM胆碱受体，引起交感、副交感神经节兴奋及骨骼肌收缩。进而肌束颤动。 因此，题中患者的表现都符合乙酰胆碱（Ach）神经元的后发放（D对）。
M+N 一起就是后发放，M 大量液体分泌，N 肌束颤动
后发放：也称后放电，由于突触的环式联系方式，当传入刺激停止后，传出神经仍然继续发放神经冲动，使得反射活动持续一段时间。
治疗
反拗性危象：在服用抗胆碱酯酶药物期间，因感染、分娩、手术等因素导致患者突然对抗胆碱酯酶药物治疗无效，而出现呼吸困难，且注射新斯的明后无效也不加重症状。应暂停抗胆碱酯酶药的应用。
重症肌无力首选新斯的明
出现肌颤，流水→阿托品对抗
突然失效→反拗现象→马上停药+糖皮质激素
重症肌无力出现反拗危象应注意呼吸道畅通，当早期处理病情无好转时，应立即进行气管插管或气管切开，应用人工呼吸器辅助呼吸（E对），同时，停用吡啶斯的明（A错）、新斯的明（B错）、腾喜龙（C错）等抗胆碱酯酶药物以减少气管内的分泌物，选用有效足量和对神经-肌肉接头无阻滞作用的抗生素积极控制肺部感染，给予皮质类固醇激素或大剂量丙种球蛋白等静脉药物治疗，必要时采用血浆置换。洛贝林（D错）属于呼吸兴奋药，不用于呼吸肌无力的重症肌无力患者，否则会加重呼吸肌无力状况。
#肌无力危象 有三种类型：
肌无力危象，药不够 加量
#胆碱能危象 ，药过量 停药+阿托品
#反拗危象 ， 药失效 停药+糖/呼吸
本题AB皆为正确答案。盐酸小檗碱（B错，为本题正确答案）又称黄连素，会加重肌无力，应避免应用。万古霉素（A错，为本题正确答案）可抑制骨骼肌-神经肌肉接头处的兴奋传递，加重重症肌无力症状，故也应该禁止使用，重症肌无力患者禁用药物：氨基糖苷类抗生素、万古霉素、苯妥英钠。本题正确答案为AB。
重症肌无力禁用和慎用药物：
1.氨基糖苷类抗生素、新霉素、多黏菌素、巴龙霉素等可重神经－肌肉接头传递障碍；
2.奎宁、奎尼丁等药物可以降低肌膜兴奋性；
3.吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔药物也应禁用或慎用
低钾型周期性瘫痪补钾，
高钾型周期性瘫痪补钙，正常钾型周期性瘫痪补钠
低钾型瘫痪是补钾缓解
高钾型瘫痪是补钙离子保护心肌
正常型瘫痪是补钠缓解，补钾加重
对于频发的周期性瘫痪可以使用乙酰唑胺（B对），乙酰唑胺对各型周期性麻痹均有预防作用，且可使发作间歇性持续存在的肌力减弱获得改善。胸腺摘除（A错）为重症肌无力的胸腺治疗。
强的松（C错）可用于预防正常钾型周期性麻痹。
吡啶斯的明（D错）属于胆碱酯酶抑制剂，临床主要用于治疗青光眼，也可用于重症肌无力的治疗。卡马西平（E错）为抗癫痫药，用于癫痫治疗。
乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂，排钾利尿药
#乙酰唑胺 引起低钾却可以治低钾周期性麻痹
#氢氯噻嗪 利尿却治尿崩 #！
乙酰唑胺的不良反应之一就是低钾血症。那么，为何低钾性周期性瘫痪还用乙酰唑胺
目前对家族性周麻的认识为：Ca2+、Na+两种离子通道基因突变均能使Na+电流幅度的下降，这一共性提示Na+电流的下降是导致低钾性周期性麻痹的重要病理生理改变。细胞内Ca2+的变化会改变细胞膜上电压门控Na+通道的产生和膜插入，因此，细胞内Ca2+浓度可以调节膜表面的Na+通道密度，这可能是Ca2+通道突变影响钠通道的一种方式。
有学者认为乙酰唑胺可能与间接影响Ca2+通道活性有关，它可正向调节Ca2+通道活性从而间接影响Na+通道，从而预防周麻发作。
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周期性瘫痪可分为低钾型，高钾型和正常型三类
高钾型周期性瘫痪
高钾血症
肢体麻木、肌肉酸痛、烦躁不安
不会有肌无力表现
低血糖
脸色苍白、心率增快、呼吸困难等交感神经兴奋症状，无血钾升高表现。
患者9岁男孩，未进早餐入校锻炼（饥饿、运动），半小时后四肢无力，平卧于地上，勉强翻身（肌无力表现），血钾5.6mmol/L（血钾升高），注射葡萄糖酸钙后症状消失缓解（葡萄糖酸钙可缓解），一年中类似发作5次（呈发作性）。根据病史诊断为高钾型周期性瘫痪（E对）。高钾血症（A错）血钾会升高，但其临床表现为肢体麻木、肌肉酸痛、烦躁不安、神志不清等神经肌肉表现和心律失常等心血管症状，但不会有肌无力表现。低血糖（B错）表现为脸色苍白、心率增快、呼吸困难等交感神经兴奋症状，无血钾升高表现。